La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones

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La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones

Composición

Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos, realizados a partir de los hallazgos recogidos en el examen físico, sustentados por la anamnesis.

Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias, imagenografía, análisis de laboratorio, entre otras-, que el facultativo solicita para confirmar un diagnóstico.

Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o afecciones que presenta el paciente.

Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.

Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente.

Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles complicaciones, la medicación ordenada, los materiales utilizados, la técnica anestésica utilizada, la hora de la atención.

Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento. Se realiza en forma ordenada y lógica.

Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente

Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la relacionada con los familiares en el acontecer de salud

Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente

Reflexiones en torno a la HCE en el HPH

Motivo de la consulta

Historia de la enfermedad actual, precisando: 1. Fecha. 2. Modo de comenzar (brusco o insidioso). 3. Trastornos de conducta. 4. Trastornos de afectividad. 5. Trastornos de pensamiento y lenguaje. 6. Trastornos de percepción. 7. Trastornos de la memoria. 8. Trastornos del juicio.

El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática médica, la reingeniería, las técnicas digitales de diagnostico que hasta ayer hubieran parecido ciencia ficción

Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada: psiquiatría y adicciones

Como ejemplo de esos tipos de historia, se encuentran:

El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos. El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos. El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos.

Es importante, además, recoger los aspectos del desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales, así como la sexualidad.

Exploración psicopatológica ● Exploración física y neurológica ● Pruebas complementarias ● Impresión diagnóstica ● Tratamiento y evolución ● Pronóstico ● Epicrisis

En los antecedentes personales debe investigarse:

Historia prenatal y perinatal ● Primera infancia ● Infancia media

Historia clínica electrónica

La narrativa clínica (antecedentes, examen físico) ha resultado por el contrario, mucho más difícil de recoger en forma estructurada, por lo que la mayoría de los esfuerzos de los grupos que actualmente trabajan en ese campo están dirigidos a perfeccionar la concepción y el procesamiento de la narrativa.

Jiménez, enuncia aquellos aspectos que deben estudiarse como parte del desarrollo de la HCE:

La información clínica y de salud: conceptos, funciones y características. ● La identificación de las personas. ● Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros; la historia de cada centro y la historia de salud con información originada en todos los centros sanitarios. ● Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información. ● La integración de la información departamental: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y otros, como los sistemas clínico-administrativos. ● La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de salud laboral, salud pública y prestaciones complementarias. ● La información genética y genómica. ● Los estándares de la información. ● La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE. ● La seguridad y confidencialidad de la información. ● Las inferencias del sistema de información clínica. ● La HCE y su relación con la investigación y la docencia.

Los primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia aquellas esferas fáciles de estructurar en aquellos instantes: diagnósticos, exámenes de laboratorio y tratamientos medicamentosos.

Normalización

Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio, al uso de normas. Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdos…

la información es el resultado final de muchas operaciones institucionales, que incluyen la gerencia hospitalaria, debe considerarse para cualquier desarrollo o adaptación de una HCE, las normas existentes, y que deben agruparse conceptualmente en normas de:

Contenidos y estructura (arquitectura). ● Representación de datos clínicos (codificación). ● Comunicación (formatos de mensajes). ● Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.

La historia clínica

se pudo definir la historia clínica (HC), como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la atención primaria.

HISTORIA CLINICA

Experiencias

En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para esta ciencia. Una somera revisión al respecto, destaca el avance de las tecnologías específicas en el desarrollo y aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica y metodológica que promete logros muy significativos

A continuación, se desglosan brevemente los aspectos más relevantes:

A continuación, se desglosan brevemente los aspectos más relevantes:

LOINC.- Esos códigos se diseñaron por un grupo ad hoc de patólogos clínicos, químicos y proveedores de servicios de laboratorio

Códigos READ.- es una nomenclatura médica multiaxial usada en el Reino Unido.

GMN.- Es una nomenclatura basada en un ordenador que se auto actualiza con nuevos términos.

UMLS.- Juntos esos elementos, eventualmente se presentarían todos los códigos, vocabularios, términos y conceptos que constituirán los fundamentos de una infraestructura informática médica.

SNOMED.- es una estructura de codificación diseñada por el Colegio Americano de Patólogos (CAP), con amplia aceptación para describir los resultados de pruebas clínicas.

Debido a la necesidad de desarrollar o adoptar un sistema para el manejo electrónico de las historias clínicas del Hospital Psiquiátrico de La Habana, se revisó la literatura sobre el tema, tanto a escala nacional como internacional.